Datum; Kontaminationserklärung; Gerätedaten - Homa Chromatic C 225 Serie Originalbetriebsanleitung

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Kontaminationserklärung
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Die Instandsetzung der Geräte/Geräteteile wird nur durchgeführt, wenn eine korrekt und vollständig ausgefüllte
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Kontaminationserklärung vorliegt. Sonst kommt es zu Verzögerungen der Arbeiten.
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RÜCKFAX an HOMA Pumpenfabrik GmbH:... +49 (0) 2247 702 - 44
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Gerätedaten:
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Pumpenbezeichnung:
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Artikelnummer
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Seriennummer:
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Grund der Einsendung:
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Einsatzbedingte Kontaminierung des Gerätes:
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toxisch
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ätzend
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mikrobiologisch
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explosiv
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radioaktiv
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sonstige Schadstoffen
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Rechtsverbindliche Erklärung
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Hiermit versichern wir, dass die Angaben korrekt und vollständig sind und wir anfällige
Folgekosten akzeptieren. Der Versand des kontaminierten Gerätes erfüllt die gesetzlichen
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Bedingungen.
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Firma:
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Strasse:
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Ansprechpartner:
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Telefon:
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E-mail:
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Datum

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Adresse: Industriestr. 1, D-53819 Neunkirchen-Seelscheid
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Telefon: +49 (0) 2247 702-0,
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Telefax: +49 (0) 2247 702-44
Email: info@homa-pumpen.de, www.homa-pumpen.de
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nein □
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nein □
nein □
ja □ welche Stoffe:
ja □ welche Stoffe:
ja □ welche Stoffe:
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PLZ, Ort:
Telefax:
Unterschrift (mit Firmenstempel)
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Dokument Nr. F-KE-01-090211-303