Unbedenklichkeitserklärung - Heidolph MR Hei-Standard Betriebsanleitung

Service
Unbedenklichkeitserklärung

➜ Unbedenklichkeitserklärung im Reparaturfall kopieren, ausfüllen und an Heidolph
Instruments senden.
1. Angaben zum Gerät
Artikelnummer
Seriennummer
Einsende-Grund
2. Wurde das Gerät gereinigt, ggf. dekontaminiert/desinfiziert?
3. Befindet sich das Gerät in einem Zustand, der keine gesundheitlichen
Risiken für das Reparaturpersonal darstellt?
4. Rechtsverbindliche Erklärung
Datum
Firmenstempel
Bitte beachten
Angaben zum Einsender
Ja
Ja
Dem Auftraggeber ist bekannt, dass er gegenüber dem
Auftragnehmer für Schäden, die durch unvollständige und nicht
korrekte Angaben entstehen, haftet.
Unterschrift
Der Absender hat die Ware ordnungsgemäß und dem Transport
angemessen zu verpacken.
Name, Vorname
Firma
Abteilung, Arbeitskreis
Straße
PLZ, Stadt
Land
Telefon
E-Mail
69
Nein
Nein
Wenn nein, mit welchen Substanzen
kam das Gerät in Berührung?