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Dekontaminierungserklärung
Declaration of Contamination status
Gültig ab / valid since: 2011/05/01
Die gesetzlichen Vorschriften schreiben vor, dass Sie uns die Dekontaminierungserklärung ausgefüllt und unterschrieben
zurück zu senden haben. Die Angaben dienen zum Schutz unserer Mitarbeiter. Bringen Sie die Bescheinigung an der
Verpackung an. Ansonsten ist eine Bearbeitung Ihres Reparaturauftrages nicht möglich!
Legal regulations prescribe that you have to fill in and sign the Declaration of Contamination status and send it back. This
information is used to protect our employees. Please attach the declaration to the packing. Otherwise, your repair
order cannot be processed.
Gerät /
Device:
Rücksendegrund /
Reason for return:
[
]
Ich bestätige hiermit, dass das oben spezifizierte Gerät ordnungsgemäß gereinigt und dekontaminiert wurde
und keinerlei Gefahren im Umgang mit dem Produkt bestehen.
I herewith declare that the device as specified above has been properly cleaned and decontaminated and that
there are no risks present when dealing with the device.
Ansonsten ist die mögliche Gefährdung genauer zu beschreiben / In other cases, please describe the hazards in
detail:
Aggregatzustand (bitte ankreuzen) / Condition of aggregation (please check):
Flüssig / Liquid
Folgende Warnhinweise sind zu beachten (bitte ankreuzen) / The following safety advices must be obeyed (please
check):
Explosiv
Explosives
Komprimierte Gase
Gas under pressure
Bitte legen Sie ein aktuelles Datenblatt des Gefahrenstoffes bei / Please include the current material safety data sheet
of the hazardous material!
Angaben zum Absender / Information about the dispatcher:
Firma / Company:
Ansprechpartner /
Contact person:
Abteilung / Division:
Tel. / Phone:
Ort, Datum /
Location, date:
Revision 0
ersetzt Rev. / replaces Rev ---
Fest / Solid
Giftig / Tödlich
Acute toxicity
Gesundheitsgefährdend
Irritant toxicity
Serien-Nr. /
Serial no. :
Pulvrig / Powdery
Entzündliche Stoffe
Flammable
Gesundheitsschädlich
Health hazard
Anschrift / Address:
E-Mail:
Fax:
Unterschrift /
Stempel
Signature / Stamp:
Bühler Technologies GmbH
D - 40880 Ratingen, Harkortstr. 29
Tel.: + 49 (0) 2102 / 4989-0
Fax: + 49 (0) 2102 / 4989-20
e-mail:
service@buehler-technologies.com
Internet: www.buehler-technologies.com
Gasförmig / Gaseous
Brandfördernd
Oxidizing
Umweltgefährdend
Environmental hazard
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