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AUFTRAGSNUMMER:
PROJEKT:
PRODUKT:
(Typenbezeichnung)
JÄHRLICHE SYSTEMKONTROLLE DURCHGEFÜHRT AM:
AUFTRAGGEBER:
Firmenanschrift:
AUFTRAGNEHMER:
Firmenanschrift:
PRÜFPUNKTE:
DO K U M E NT AT IO NE N :
Aufbau- und Verwendungsanleitung
Abnahmeprotokoll/ Dokumentation der Befestigung/
Fotodokumentation
PS A ( Pe r s ön l ic h e Sc hu tz au s rü s tu ng ge g en A bs tu rz ) :
Ü b e r p r ü f u n g l a u t H e r s t e l l e r a n g a b e
Ablaufdatum
jährlich wiederkehrende Überprüfung durchgeführt
nicht überprüft (keine Autorisierung)
D ACH E I N D ICH T UN G :
keine Beschädigungen
keine Korrosion
SI CH T B A RE T E IL E DE R SI CH E RH E IT S D ACH H A KE N :
keine Verformung
keine Korrosion
Fester Sitz
..................
Abnahmeergebnis: Die Sicherungsanlage entspricht der Aufbau- und Verwendungsanleitung des Herstellers und dem
Stand der Technik. Die Sicherheitstechnische Zuverlässigkeit wird bestätigt.
Anmerkungen:
Name:
Auftraggeber
Datum, Firmenstempel, Unterschrift
PRÜFPROTOKOLL I
SICHERHEITSDACHHAKEN DAS / SDH
Sachbearbeiter:
Sachbearbeiter:
überprüft und in Ordnung!
Baujahr/ Seriennummer:
FESTGESTELLTE MÄNGEL:
(Mängelbeschreibung/ Massnahmen)
Überprüfung: Auftragnehmer (Sachkundige,
mit dem Sicherheitssystem vertraute Person)
Datum, Firmenstempel, Unterschrift
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