A kijavítási igény bejelentésének időpontja:
A hiba oka:
A fogyasztónak történő visszaadás időpontja:
A javítószolgálat neve és címe:
A kijavításra történő átvétel időpontja:
A kijavítás módja:
Kicserélés esetén ennek időpontja:
Kelt, aláírás, bélyegző:
