SCHAKO BKA-EN Einbau-, Montage- Und Betriebsanleitung Seite 69

MUSTER
FUNKTIONSÜBERPRÜFUNGSPROTOKOLL
Muster
Funktionsüberprüfungsprotokoll für Brandschutzklappen
Lfd. Nr. _______________________
Brandschutzklappe Nr.:
Leistungserklärung Nr.:
Serie:
Auslöseeinrichtung:
Folgende Funktionsschritte wurden
gemäß den Unterlagen Einbau-,
Montage- und Betriebsanleitung
durchgeführt
Äußere Überprüfung:
Anlage: ______________________
Pkt.: ______________________
Innere Überprüfung:
Anlage: ______________________
Pkt.: ______________________
zusätzliche Überprüfung:
Anlage: ______________________
Pkt.: ______________________
ohne Mängel
Datum / Prüfer
mit Mängel (siehe Rückseite)
Datum / Prüfer
ohne Mängel
Datum / Prüfer
Konstruktionsänderungen vorbehalten
Rücknahme nicht möglich
Brandschutzklappe BKA-EN
Technische Dokumentation
Instandhaltung
nächste Funk-
vor der Inbe- tionsüber-
triebnahme prüfung im:
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Stand: 2017-08-09 | Seite 69
SCHAKO
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nächste Funk- nächste Funk-
tionsüber-prü- tionsüber-prü-
fung im: fung im:
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nächste Funk-
tionsüber-prü-
fung im:
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