Braun Infusomat fmS Betriebsanleitung Seite 68

Sicherheitstechnische Kontrolle STK
Verwendete Leitungen
❒ Original Infusomat® Leitung (OIL)
❒ Infusomat® Space Line
❒ Hersteller: ______________________
Typ: ___________________________
❒ Hersteller: ______________________
Typ: ___________________________
Prüfergebnis:
Es wurden Mängel festgestellt, durch welche die Patienten, Beschäftigte oder Dritte ge-
fährdet werden können:
Durchzuführende Maßnahmen:
Besonderheiten / Dokumentation:
7 - 4
Blatt 4 von 4
Verwendetes Zubehör
❒ MFC-Personalrufleitung
❒ ____________________________
❒ ____________________________
❒ ____________________________
❒ ____________________________
Ja Nein
Instandsetzung
___________________
(Kopiervorlage - Gerätedokumentation beifügen)
Kalibriert für die Verwendung von:
❒ Original Infusomat® Leitung (OIL)
❒ Infusomat® Space Line
(Aufkleber beachten, ggf. nachrüsten)
Kontrolle durchgeführt von:
Geräteübergabe am:
An:
Datum / Unterschrift:
Nächster STK-Termin:
M670 00 00 92 F04 D 3891 2189
Index d
Infusomat® fmS, 2.3 de