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JEVATEC
Ideen in der Vakuumtechnik
Die Reparatur und / oder die Wartung von Artikeln der Vakuumtechnik (Vakuummessgeräte, Vakuumpumpen und
Vakuumkomponenten) wird nur durchgeführt, wenn eine vollständig ausgefüllte Erklärung vorliegt. Ist das nicht der Fall,
kommt es zu Verzögerungen der Arbeiten. Wenn diese Erklärung den instandzusetzenden Geräten nicht beiliegt, kann
die Sendung zurückgewiesen werden. Für jede Komponente ist eine eigene Erklärung abzugeben. Für die
Eingangskontrolle und den Transport durch JEVATEC fallen Kosten an. Bitte beachten Sie auch die
Sicherheitsinformationen auf der Rückseite dieser Erklärung!
Diese Erklärung darf nur von autorisiertem Fachpersonal des Betreibers ausgefüllt und unterschrieben werden.
1. Art des Artikels:
Typenbezeichnung:
Artikelnummer:
Seriennummer:
Rechnungsnummer:
Lieferdatum:
3. Zustand des Artikels:
War der Artikel in Betrieb?
Welches Betriebsmittel / Pumpenöl wurde verwendet?
Ist der Artikel frei von gesundheitsgefährdenden
Schadstoffen (entsprechend Gefahrstoffverordnung
der aktuellen Fassung)?
ja
weiter mit 5.
*) Mikrobiologisch, explosiv oder radioaktiv kontaminierte Artikel werden nur bei Nachweis einer vorschriftsmäßigen Reinigung entgegengenommen!
Art der Schadstoffe oder prozessbedingter, gefährlicher Reaktionsprodukte, mit denen der Artikel in Berührung kam:
Handelsname
Produktname
Hersteller
5. Rechtsverbindliche Erklärung:
Hiermit versichere(n) ich/wir, dass die Angaben in diesem Vordruck korrekt und vollständig sind. Der Versand des
kontaminierten Artikels erfolgt gemäß den gesetzlichen Bestimmungen.
Firma/Institut:
Straße, Haus-Nr.:
PLZ, Ort:
Ansprechpartner:
Datum, Unterschrift:
ja
nein
weiter mit 4.
Chemische
Bezeichnung
(evtl. auch Formel)
Kontaminationserklärung
DE
2. Grund der Einsendung:
4. Einsatzbedingte Kontaminierung des Artikels:
nein
toxisch
ätzend
mikrobiologisch*)
explosiv*)
radioaktiv*)
sonstige Schadstoffe
Gefahr-
Maßnahmen bei
klasse
Freiwerden der
Schadstoffe
Telefon:
Fax:
E-mail:
Stempel:
FB6000
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ja
ja
ja
ja
ja
ja
Erste Hilfe bei Unfällen
nein
nein
nein
nein
nein
nein
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