Bestellformular Utx Orthese - IMS Ambroise UTX Benutzerhandbuch

Patientenname und Geschlecht:
Geburtstag:
Betroffenes Bein:
Länge:
Gewicht:
Pathologie:
Funktionalität Hüftstrecker:
Funktionalität Kniestrecker:
UTX Variante:
Genu Recturvatum:
Funktion in Frontalebene:
Funktion beim Knöchel:
Einlegesohle:
Schuhgröße:
Assemblage der Einlegesohle durch:
Dicke der Einlage auf dem Bügel:
Korrektur Valgus/ Varus:
LM – Boden:
MM – Boden:
LM – KA:
Kommentar:
Name der Firma:
Name des Orthopädietechnikers:
Ihre Bestellnummer:
Wunschdatum für Lieferung:
ACHTUNG! Fügen Sie die frontalen und sagittalen Fotos für die Vermessung der E-Mail als Beilage hinzu!
Ambroise | Twekkeler Es 24, 7547 SM Enschede | +31 53 4302 836 | info@ambroise.nl | www.ambroise.nl | www.youtube.com/AmbroiseHolland

Bestellformular UTX Orthese

Linkes Bein Rechts Bein
CM
KG
MRC
MRC
SWING STABIL
Nein JaP3/P4 POST:
Unilat FS Lat
EZ DZ
Starfl ex Novasoft
Ambroise Orthopädietechniker
CM
GRAD
CM
CM
CM
Für Details lesen Sie die Anleitung für die Fotomaßnahme.
M
Beidseitig
FREE
Nein Ja
FS Med
i i
ESF ESC
Flache Metallsohle
JJJJ.MM.DD
W
+ EVO