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Déclaration de contamination des appareils et composants pour la technique du vide
Pour raisons de sécurité envers nos collaborateurs et en accord avec la législation sur l'utilisation des produits
chimiques dangereux, il est impératif que vous nous retourniez ce document dûment rempli par vos soins.
Toute décision de réparation, d'expertise ou d'échange de votre matériel ne sera prise qu'à réception de celui-ci.
Le fournisseur pourra refuser d'accepter tout appareil non accompagné de cette déclaration.
Cette déclaration ne peut être remplie et signée que par des personnes autorisées et qualifiées.
1.Description de l'appareil et des composants
pour la technique du vide
- Type d'appareil/modèle :
- N° de commande :
- N° de série :
- N° facture :
- Date de livraison :
3.Etat de l'appareil et des composants pour la
technique du vide
- L'appareil a-t-il été utilisé ?
I I
oui
- Quel genre d'huile ou de liquide à pompe avez-vous
utilisé ?
- L'appareil est-il exempt de substances toxiques ?
I I
oui
I I
oui
(*)Tout appareil ou composant pour la technique du vide qui aura été contaminé par des substances radioactives
ou explosives nuisibles, ne sera pas accepté sans déclaration de décontamination.
Veuillez énumérer toutes les substances, gaz et produits dérivés qui ont pu être en contact avec l'appareil.
Nom du produit
1.
2.
3.
4.
5.
5.Déclaration d'engagement
Je soussigné, déclare que les informations portées sur ce formulaire sont complètes et exactes. La livraison de l'appareil
contaminé et de ses composants s'effectuera conformément aux dispositions sur l'emballage, le transport et l'étiquetage
des matières dangereuses.
Nom de l'entreprise :
Rue :
Téléphone :
Télécopie :
Nom
:
(en majuscules)
Fonction :
Date :
Signature obligatoire :
Copyright
1991 by MaschinenbauVerlag GmbH, Lyoner Straße 18, 6000 Frankfurt/M. 71 Bestell-Nr. : 2121
c
34
I I
non
(aller au point 5)
(aller au point 4)
Description chimique
2.Raison du retour :
4.Traitement relatif aux contacts avec des
substances toxiques
- matières toxiques
- matières agressives
- matières explosives(*)
- matières cancérigènes(*)
- matières radioactives(*)
- autres matières dangereuses oui
Catégorie
Mesures lors de
de risque
l'échappement du gaz
Ville/Code postal :
Telex :
Cachet de l'entreprise :
I I
I I
oui
non
I I
I I
oui
non
I I
I I
oui
non
I I
I I
oui
non
I I
I I
oui
non
I I
I I
non
Premier secours
lors d'un accident
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