Исполнитель ________________________
Владелец ____________________________
________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
подпись
________________________________________________________
наименование предприятия, выполнившего ремонт,
______________________________________________________
М. П.
и его адрес
______________________________________________________
должность и подпись руководителя предприятия,
выполнившего ремонт