Werbung
Betroffenes Produkt: Zimmer Biomet Pulsavac Plus Debridementsystem
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass die erforderlichen Maßnahmen gemäß dem
Sicherheitshinweis getroffen wurden.
[ ] Name des Krankenhauses
Name (in Druckbuchstaben): ________________________
Unterschrift: ____________________________
Titel: __________________________ Telefon: (
Name der Einrichtung: _______________________________________________________
Adresse der Einrichtung: ______________________________________________________
Stadt: ________________________________ PLZ: _________ Land: _________________
Klinikstempel:
Hinweis: Dieses Formular muss an Zimmer Biomet zurückgesendet werden, bevor diese
Maßnahme für Ihr Kundenkonto als abgeschlossen gelten kann. Es ist wichtig, dass Sie dieses
Formular ausfüllen und eine Kopie davon per E-Mail an folgende Adresse senden:
fieldaction.de@zimmerbiomet.com.
ANHANG 1
Empfangsbestätigung - ZFA2017-266
[ ] Chirurg
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
) ____-______ Datum: ____/____/____
4 |
S e i t e
Werbung
