Accu-Chek Insight Gebrauchsanweisung Seite 5

DRINGENDE SICHERHEITSMITTEILUNG
BITTE AUSFÜLLEN UND PER FAX, E-MAIL ODER POST ZURÜCKSENDEN
Signatur Roche Diabetes Care:
Medizinprodukt:
Hersteller:
Betreff:
Bitte senden Sie dieses Bestätigungsformular an Roche Diabetes Care:
per E-Mail:
oder per Fax:
oder per Post:
Ich bestätige, dass ich die Informationen, die in dieser Sicherheitsmitteilung vom tt.mmm.jjjj
zu den oben genannten Medizinprodukten enthalten sind, erhalten, gelesen und
verstanden habe, und werde die erforderlichen Massnahmen ergreifen.
Ich habe die Accu-Chek-Rahmen an meine Accu-Chek-Insight-Insulinpumpe angebracht.
Die Seriennummer meiner Insulinpumpe lautet: __________________________________
Formular ausgefüllt und zurückgesendet durch:
Name (GROSSBUCHSTABEN)
Telefonnummer:
E-Mail:
Anschrift:
Datum (tt/mm/jjjj)
Follow-Up SB_RDC_2015_05
Insulinpumpe Accu-Chek® Insight
Roche Diabetes Care GmbH
Wichtiger Hinweis zum Insulinpumpensystem Accu-Chek® Insight:
Neue Rahmen beugen versehentlicher Betätigung von Pumpen- und
Quick-Bolus-Tasten vor
Bestätigungsformular/Rückfax
Internal
Unterschrift
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