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16 Erklärung über die Medienberührung von MoDoS®
und Komponenten
16
Erklärung über die Medienberührung von MoDoS
und Komponenten
Art des Gerätes
®
MoDoS
T
yp/Serien-Nr./Artikel:
Betriebsstunden/Laufzeit:
Lieferschein-Nr. bzw. Lieferdatum:
Grund für die Einsendung:
Medienberührung
®
MoDoS
Das
war medienberührt mit:
und ist gereinigt worden mit:
Produkt-/Sicherheitsdatenblatt vorhanden:
oder verfügbar im Internet unter: www.
Sollte es Ihnen nicht möglich sein, vor der Einsendung eine sachgemäße Reinigung vorzunehmen, behalten
wir uns vor, die Reinigung des MoDoS
Fachfirma zu übertragen. Die Rücksendung in der Originalverpackung ist zweckmäßig. Diese Vorkehrungen
sind zum Schutz der Mitarbeiter des Lieferanten unumgänglich.
Art der Medienberührung:
explosiv
toxisch (toxische Nebenprodukte)
krebserregend
reizend / ätzend
R-Sätze:
Erklärung
Hiermit versichere(n) ich/wir, dass die gemachten Angaben vollständig sind. Der Versand der gebrauchten
Mikrozahnringpumpe und Fluidikkomponenten erfolgt gemäß den gesetzlichen Bestimmungen.
Firma:
Abteilung:
Straße/Nr.:
PLZ/Ort:
Land:
Ort, Datum:
46
Ja*
®
, die mit gesundheitsgefährdenden Stoffen in Berührung war, einer
oxidierend
radioaktiv
mikrobiologisch
korrosiv
S-Sätze:
Anrede:
Name:
Telefon:
E-Mail:
Rechtsverbindliche Unterschrift /
Firmenstempel:
Technische Änderungen ohne Vorankündigung vorbehalten
Betriebsanleitung Modulares Dosiersystem – MoDoS
®
Nein
* Bitte als Anlage ergänzen
feuchteempfindlich
pH-Wert: ca.
Sonstige:
Frau
Herr
®
bis
Titel:
Ausgabe: Juni 2016
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Fehlerbehebung
